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Häufig gestellte Fragen zur Krankenversicherung
Die schweizerische Krankenversicherung wirft insbesondere bei Personen, die aus dem Ausland zuziehen, zahlreiche Fragen auf. Die häufigsten davon und die Antworten dazu sind hier zusammengestellt. Das Wichtigste ist auch in einem Merkblatt zusammengefasst.
Was bietet die Krankenversicherung?
Die Krankenversicherung gewährt allen Versicherten den Zugang zu einer qualitativ hoch stehenden und umfassenden medizinischen Versorgung. Bei Krankheit, Unfall und Mutterschaft kommt sie für die Behandlung in Arztpraxis und Spital auf, eingeschlossen anerkannte Medikamente, Laboruntersuchungen, Transporte und Prävention.
Alle Versicherer erbringen dieselben Leistungen entsprechend dem gesetzlichen Leistungskatalog.
Wer muss der Krankenversicherung beitreten?
Alle Personen, die in der Schweiz wohnhaft sind, müssen sich versichern, unabhängig von der Staatsangehörigkeit. Erwachsene wie Kinder müssen je einzeln eine Versicherung haben, unabhängig von Einkommen und Vermögen. Nur bestimmte Personengruppen können sich befreien lassen. Formulare der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
Wer sich neu in der Schweiz niederlässt, hat für den Versicherungsabschluss drei Monate Zeit. Bei verspäteter Anmeldung wird ein namhafter Prämienzuschlag erhoben.
Auch wer sich weniger als drei Monate in der Schweiz aufhält, muss sich versichern, wenn keine gleichwertige ausländische Versicherung besteht.
Wie schliesse ich eine Versicherung ab?
Die obligatorische Krankenversicherung kann bei jeder Niederlassung einer Krankenkasse abgeschlossen werden, die im Kanton Zürich tätig ist. Die Krankenkassen müssen in ihrem geographischen Tätigkeitsgebiet jede Person unterschiedslos aufnehmen, unabhängig vom Alter oder Gesundheitszustand, und dürfen die Aufnahme nicht verweigern. Fragen zum Gesundheitszustand, zu früheren Krankheiten, Geburtsgebrechen oder zu einer bestehenden Schwangerschaft müssen - im Unterschied zu den Zusatzversicherungen - nicht beantwortet werden.
Die Grundversicherung umfasst einen gesetzlich definierten Leistungskatalog, der bei jeder Kasse gleich ist. Unterschiede bestehen jedoch bei den Prämien und der Serviceleistung (kompetente Beratung, rasche Vergütungen, Erreichbarkeit etc.). Es empfiehlt sich daher, bei verschiedenen Kassen Angebote einzuholen. Diese sind unverbindlich und kostenlos. Beim Vergleich von Offerten ist auf die Angebotsgleichheit zu achten (nur Grundversicherung, gleiche Franchise, gleiches Versicherungsmodell).
Die Monatsprämien der Kassen sind sehr unterschiedlich. Sie werden in der Regel auf den Beginn jeden Kalenderjahres neu festgesetzt.
Was passiert, wenn ich nichts unternehme?
Wenn Sie sich nicht rechtzeitig, also innert drei Monaten, versichern, besteht kein Versicherungsschutz. Die Versicherung beginnt erst zum Zeitpunkt des Abschlusses, und vorher entstandene Gesundheitskosten sind nicht gedeckt.
Wenn Sie weder den Nachweis einer schweizerischen Versicherung erbringen noch von der Versicherungspflicht ausnahmsweise befreit sind, werden Sie von der zuständigen Wohngemeinde einem Versicherer zugewiesen (Zwangszuteilung).
Wann beginnt der Versicherungsschutz?
Wer sich rechtzeitig innert drei Monaten versichert, hat lückenlosen Versicherungsschutz. Allfällige Krankheits-, Unfall- und Geburtskosten werden rückwirkend ab dem Tag der Wohnsitznahme übernommen, also auch dann, wenn die Behandlung vor Abschluss der Versicherung erfolgte.
Wie wechsle ich den Krankenversicherer?
Die obligatorische Krankenversicherung kann grundsätzlich auf Mitte und Ende Jahr gekündigt werden. Für einen Versicherungswechsel auf das folgende Kalenderjahr muss die bisherige Krankenversicherung bis zum 30. November gekündigt werden. Per 30. Juni kann nur kündigen, wer im Rahmen der regulären Grundversicherung mit ordentlicher Franchise versichert ist. Wegen der dreimonatigen Kündigungsfrist muss die Kündigung bis spätestens 31. März beim Krankenversicherer eintreffen. Bei den anderen Versicherungsmodellen (Wahlfranchise, HMO-Gruppenpraxis, Hausarztmodell etc.) ist eine Kündigung während des Jahres nicht möglich.
Ein Krankenkassenwechsel wird erst wirksam, wenn dem bisherigen Versicherer der Nachweis der neuen Versicherung erbracht wurde. Unwirksam ist eine Kündigung, wenn dem bisherigen Versicherer noch Prämien oder andere Leistungen geschuldet sind. Säumige Zahler können ihre Krankenkasse somit nicht wechseln.
Achtung: Massgebend für eine gültige Kündigung ist das Datum des Eingangs beim Krankenversicherer. Dabei zählen nur Arbeitstage (Montag bis Freitag, ohne Feiertage).
Keine Kündigung braucht es bei einem (dauerhaftem) Wegzug aus der Schweiz. Die Versicherung endet in diesem Falle ohne Weiteres, weil die Versicherungspflicht wegfällt. Es ist jedoch empfehlenswert, die Kasse rechtzeitig über den Auslandwegzug zu informieren.
Welche Leistungen werden abgedeckt?
Die obligatorische Krankenversicherung (Grundversicherung) gewährleistet eine qualitativ hoch stehende und umfassende Grundversorgung für alle. Sie umfasst Leistungen bei Krankheit und Unfall (falls keine Unfallversicherung aufkommt) sowie Mutterschaft.
Der Leistungsanspruch besteht ab Beginn der Versicherung. Es gibt in der Grundversicherung keine Karenz- oder Wartezeiten, auch bei vorbestehender Schwangerschaft oder Krankheit nicht.
Die Krankenkasse vergütet grundsätzlich alle Behandlungen, die von einer Ärztin oder einem Arzt vorgenommen oder angeordnet werden. Dazu gehören auch anerkannte komplementärmedizinische Methoden wie Akupunktur, anthroposophische Medizin, chinesische Medizin, Neuraltherapie und Phytotherapie. Psychotherapien werden teilweise übernommen. Für Details informieren Sie sich bei Ihrer Ärztin, Ihrem Arzt oder Ihrem Versicherer.
Gedeckt sind die Kosten
- die bei der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen anfallen einschliesslich stationäre und ambulante Pflege (Spitex);
- die bei Schwangerschaft, Geburt und entsprechenden Nachkontrollen entstehen;
- für Gegenstände und Hilfsmittel (für Brillen 200 Franken alle fünf Jahre), Medikamente und medizinische Rehabilitationsmassnahmen;
- für bestimmte Untersuchungen, die der Prävention dienen (z. B. Schwangerschaft, Krebsvorsorge, Neugeborene);
- für Transporte und Rettungen (beschränkt).
Kosten für Zahnbehandlungen werden nur in Ausnahmefällen übernommen. Die üblichen Zahnbehandlungen (z. B. Zahnfüllung bei Karies) können sehr teuer werden und sind in der Grundversicherung nicht enthalten.
Wo gilt die Versicherung?
Die Grundversicherung bezahlt in der ganzen Schweiz die Behandlung durch eine Ärztin oder einen Arzt Ihrer Wahl und übernimmt die Kosten der Behandlung in der allgemeinen Abteilung eines Spitals, das auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt ist. Zusatzkosten für die Privat- oder Halbprivat-Abteilung gehen zu Ihren Lasten oder werden durch eine Zusatzversicherung gedeckt. Dasselbe gilt für Spitalbehandlungen, welche aus anderen als medizinischen Gründen ausserhalb des Wohnkantons stattfinden. Die Kosten für die notfallmässige Behandlung ist in jedem Spital gedeckt.
Notfallbehandlungen im Ausland, beispielsweise bei Erkrankung während der Ferien oder eines Praktikums, werden bis zum doppelten Betrag, den die gleiche Behandlung in der Schweiz gekostet hätte, von der Krankenkasse übernommen. Für die allermeisten Länder ist das ausreichend. Eine zusätzliche Reiseversicherung ist nur für Länder notwendig, in denen die Gesundheits- und Transportkosten sehr hoch sind (z.B. USA). Für freiwillige Behandlungen im Ausland oder wenn sich jemand für eine medizinische Behandlung ins Ausland begibt, werden keine Kosten übernommen.
Für Personen mit einer EU-Krankenversicherung gilt in EU-Ländern, in der Schweiz, Norwegen und Liechtenstein eine besondere Regelung: Die Versicherungsdeckung richtet sich nach dem Land, in welchem die Behandlung stattfindet. Auch hier besteht grundsätzlich keine Deckung. Wenn sich jemand für eine medizinische Behandlung ins Ausland begibt, werden keine Kosten übernommen.
Was kostet mich die Versicherung?
Die Prämie
Es gilt grundsätzlich das System der „Kopfprämie“, abgestuft nach drei Altersklassen: 0 bis 18, 19 bis 25 und über 25 Jahre. Die Prämien sind regional verschieden und es bestehen auch Unterschiede zwischen den Kassen. Die Versicherungsleistungen sind jedoch überall dieselben.
Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen haben Anrecht auf Prämienverbilligung.
Die Franchise
Die Franchise ist jener Sockelbetrag, der pro Kalenderjahr selbst bezahlt werden muss, bevor die Leistungen der Krankenkasse einsetzen. Er beträgt für über 18-Jährige regulär 300 Franken (ordentliche Franchise) und kann bis auf 2'500 Franken erhöht werden (Wahlfranchise).
Der Selbstbehalt
Bei den über die Franchise hinausgehenden Kosten gehen 10% zu Lasten der Versicherten, höchstens jedoch 700 Franken pro Jahr.
Zur Veranschaulichung ein Beispiel: Die Behandlungskosten (Ärztin, Spital, Medikamente, Brille usw.) in einem Kalenderjahr betragen 3'000 Franken. Davon übernehmen Sie 300 Franken Franchise sowie 10% Selbstbehalt vom Rest, also 570 Franken (300 Franken + 10 % von 2’700 Franken). Den Rest von 2’430 Franken bezahlt die Krankenkasse. Die maximale Selbstbeteiligung beträgt 1'000 Franken (300 Franken + 700 Franken).
Bei den Medikamenten gilt seit dem 1.1.2006 eine differenzierte Regelung: Wo es neben einem Originalmedikament billigere Generika mit demselben Wirkstoff gibt, beträgt der Selbstbehalt auf das Originalmedikament das Doppelte (20%).
Bei Mutterschaft gehen sämtliche Kosten zulasten der Krankenkasse, es ist also keine Franchise und kein Selbstbehalt geschuldet. Dasselbe gilt für die Mammographie und die Früherkennung von Brustkrebs.
Aufenthalt in einem Spital
Personen, die nicht mit einem anderen Familienmitglied in einem Haushalt leben, bezahlen zusätzlich 10 Franken pro Spitaltag.
Wie kann ich sparen?
Ausschluss der Unfalldeckung
Wer mehr als acht Stunden wöchentlich erwerbstätig ist und daher durch die Arbeitgeberin oder den Arbeitgeber gemäss Unfallversicherungsgesetz (UVG) gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert ist, kann die Unfalldeckung in der Krankenversicherung ausschliessen. Die meisten Krankenkassen gewähren einen Prämienrabatt von 4 bis 10 Prozent.
Wahl einer höheren Franchise
Die Krankenkasse gewährt eine tiefere Prämie, wenn Sie die Franchise, also den festen Jahresbetrag, mit dem Sie sich an den Kosten beteiligen, auf mehr als die vorgeschriebenen 300 Franken erhöhen. Wenn keine oder geringe Gesundheitskosten anfallen, fahren Sie so günstiger, bei hohen Kosten jedoch teurer. Die Wahlfranchisen für Erwachsene ab 19 Jahren sind wie folgt abgestuft (gilt ab 2005):
|
Franchise
|
Maximalrabatt
|
|---|---|
| 300 | 0 Franken |
| 500 | 160 Franken |
| 1000 | 560 Franken |
| 1500
|
960 Franken |
| 2000 | 1360 Franken |
| 2500 | 1760 Franken |
Einschränkung der Arzt- und Spitalwahl
Bei der HMO-Versicherung verzichten Sie auf die freie Wahl des Arztes oder der Ärztin sowie des Spitals und lassen sich primär in einem HMO-Zentrum (ärztliche Gruppenpraxis) behandeln. In der Stadt Zürich gibt es eine Reihe solcher Zentren. Der Prämienrabatt beträgt bis zu 20%.
Beim Hausarzt-Modell verpflichten Sie sich, immer zuerst zu Ihrer Hausärztin oder Ihrem Hausarzt zu gehen. Der Prämienrabatt beträgt rund etwa 10%. Für Personen, die keine Hausärztin/keinen Hausarzt haben, bietet sich das Modell mit der telefonischen medizinischen Beratung. Hier besteht die Einschränkung darin, dass vor dem Aufsuchen der Arztpraxis telefonischer Rat eingeholt werden muss.
Bei Notfällen entfällt die Pflicht, das HMO-Zentrum bzw. die Hausärztin/den Hausarzt aufzusuchen.
Wechsel der Krankenversicherung
Informieren Sie sich über die Höhe der Prämien der einzelnen Krankenkassen (z.B. auf den in der Box "Mehr zum Thema" angegebenen Webseiten). Die Prämien für das Folgejahr werden jeweils ca. Ende September vom Bundesamt für Gesundheit bekannt gegeben. Der Leistungsumfang der Grundversicherung ist bei jeder Kasse derselbe. Ein Kassenwechsel führt deshalb nie zu schlechteren Leistungsbedingungen. Allerdings gibt es Unterschiede bei den Serviceleistungen der verschiedenen Krankenversicherer.
Ein Kassenwechsel stellt für viele Versicherte das grösste Sparpotential dar.
Zusatzversicherungen überprüfen
Die Grundversicherung gewährleistet eine gute Gesundheitsversorgung und deckt nahezu alle wesentlichen Kosten, die dabei entstehen können. Überprüfen Sie, was Ihnen im Vergleich dazu die Zusatzversicherung bringt und kündigen Sie sie gegebenenfalls.
Achtung: Die Kündigungsfristen weichen oft von denjenigen der Grundversicherung ab. Wenn Sie eine neue Zusatzversicherung abschliessen wollen, kann Sie der Versicherer ablehnen oder wegen Ihres Geschlechts, Gesundheitszustands oder Alters Vorbehalte anbringen oder erhöhte Prämien verlangen.
Generika
Fragen Sie in der Arztpraxis und in der Apotheke nach Generika. Generika sind Arzneimittel, die in der Zusammensetzung, Menge und Dosierung dem Originalpräparat entsprechen, aber weniger kosten, weil der Hersteller keinen Forschungsaufwand einrechnen muss.
Was tun, wenn ich die Prämien nicht bezahlen kann?
Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen haben Anrecht auf eine Prämienverbilligung. In der Stadt Zürich sind dafür die Städtischen Gesundheitsdienste zuständig.
Personen, die aus dem Ausland zuziehen, können eine Prämienverbilligung ab dem Monat, welcher der Wohnsitznahme folgt, geltend machen.
Wohin kann ich mich wenden, wenn ich krank bin?
Wenn Sie ernsthaft erkranken oder verunfallen, suchen Sie Ihre Hausärztin bzw. Ihren Hausarzt auf. Für ambulante Behandlungen haben Sie in der normalen Grundversicherung freie Wahl der Arztpraxis in Ihrem Wohnkanton. Ausserhalb des Wohnkantons ist die Kostenübernahme durch Ihren Versicherer nur garantiert, wenn es sich um einen medizinischen Notfall handelt oder wenn die Behandlung im Wohnkanton wegen fehlendem Angebot nicht möglich ist.
Falls Sie im Notfall Ihren Hausarzt / Ihre Hausärztin nicht erreichen können, telefonieren Sie in der Stadt Zürich dem Ärztefon 044 421 21 21. Hier erhalten Sie auch die Adressen von diensttuenden ZahnärztInnen und Apotheken. Den Sanitätsnotruf erreichen Sie in der ganzen Schweiz unter der Nummer 144.
Für weniger gravierende Probleme können Sie sich auch in jeder Apotheke beraten lassen.
