Unkontrollierter Urinverlust ist ein heikles Thema. Für betroffene Frauen ist es oft schwierig, darüber zu reden. Der Vortrag von PD Dr. Daniel Passweg, stellvertretender Chefarzt der Frauenklinik Maternité, zeigt mögliche Ursachen und Behandlungen. Die wichtigsten Punkte sind hier zusammengefasst.

Illustrationen: PD Dr. Daniel Passweg

Mit zunehmendem Alter nimmt die Häufigkeit des unkontrollierten Urinverlustes zu. Ursachen für die Inkontinenz bei der Frau können sein: Die Muskelfasern der Harnröhre haben sich altersbedingt zurückgebildet, die Blasenmuskulatur ist degenerativ verändert oder es liegt ein Hormonmangel vor. Zudem sind bei der Frau durch Geburten oftmals die Beckenboden-Muskulatur und der Aufhängeapparat geschädigt.

Um die  Inkontinenzmechanismen besser zu verstehen, ist es aufschlussreich, die Einbettung der Blase aus verschiedenen Blickwinkeln zu betrachten.

Anatomie

Die Blase im weiblichen Becken: Die folgenden Bilder zeigen unterschiedliche Ansichten, Modelle und Annäherungen an die Problematik der Blase.

Das knöcherne Becken kann von vorne als eine Art Trichter gesehen werden: Abb. 1 zeigt das Becken trichterförmig offen nach unten.

Der Trichter ist umgeben von einem komplexen muskulären und bindegewebigen Abschluss mit verschiedenen Muskel- und Gewebeschichten auf. Dieser Abschluss braucht auch natürliche Lücken für die Harnröhre, die Vagina und den Enddarm.

Das Modell der "Integraltheorie nach Ulmsten" (Abb. 2) verlangt nach einer eher seitlichen Darstellung des kleinen Beckens.

Mit diesem Modell wird ein ausgeglichenes Kräfteverhältnis durch die diversen Muskelzüge postuliert. Das ausgeglichene Kräfteverhältnis hält Blase und Harnröhre in der richtigen Stellung.

Eine weitere, eher dreidimensionale, halbseitliche Vorstellung ist das Modell von De Lancey (Abb. 3). Es wird auch als dynamische Hängematte umschrieben. Die Harnröhre hängt wie in einer Hängematte dynamisch in der endopelvinen Faszie (Bindegewebsfaser).

Das Wasserlösen findet nicht nur in der Blase statt. Es gibt Miktionszentren (Wasserlösezentren) im Sakralmark, im Stammhirn sowie im Grosshirn. Störungen können auf jeder Ebene entstehen und für eine Inkontinenz verantwortlich sein.

Abb. 4 zeigt das Wasserlösen als koordinierten Ablauf. Die Blase ist im weitesten Sinne ein Endorgan. An der Steuerung beteiligt sind das Grosshirn, das Stammhirn und die Reflexzone im Sakralmark.

Die drei wichtigsten Krankheitsbilder in der Urogynäkologie sind

• die Verschlussschwäche (oft auch Belastungs- oder Stressinkontinenz genannt),
• die Reizblase (oft auch hyperaktive Blase, Detrusorinstabilität, Dranginkontinenz oder Hausschlüsselinkontinenz genannt) sowie
• der Blasenvorfall.

Verschlussschwäche der Blase

Prinzipiell ist die Blase gesund: der Verschlussmechanismus ist defekt. Die Patientin verliert Urin beim Niesen, Husten, Lachen, Treppensteigen, Heben von Lasten, beim Sport und bei der Arbeit. Als Ursache für die Verschlussschwäche der Harnröhre lassen sich gedanklich 2 Ursachen trennen:

• Veränderungen in den äusseren Strukturen,

• Verlust des Eigendruckes der Harnröhre.

Zum Verlust der äusseren Strukturen: Man kann sich hier mit dem Modell der 'Drucktransmissionstheorie nach Enhörnig' bedienen, welche postuliert, dass in der gesunden Situation der Druck im Bauch ebenfalls an der blasennahen Harnröhre angreift. In der seitlichen Darstellung (Abb.5) sind es vor allem die pubourethralen Bänder (Bänder, die am Schambein befestigt sind), welche die richtige Lage der Harnröhre garantieren und damit eine Drucktransmission möglich machen.

Auf der anderen Seite steht der Verlust des Eigendrucks der Harnröhre (Abb.6). Der Eigeninnendruck der Harnröhre nimmt mit dem Alter kontinuierlich ab, einerseits weil die Harnröhrenschleimhaut an Qualität verliert, die Harnröhrenmuskulatur kontinuierlich abnimmt, und auch die Beckenbodenmuskulatur, welche in die Harnröhre einfliesst, sich mit dem Alter verschlechtert. Dieses Auseinanderdividieren der einzelnen Komponenten lässt Therapieoptionen ableiten:

Die Harnröhrenschleimhaut kann durch eine Östrogengabe verbessert werden, die Harnmuskulatur kann durch Medikamente (Yentreve) tonisiert und der Zustand der Beckenbodenmuskulatur durch Physiotherapie verbessert werden.

Auch die Vorstellung des Verlustes des Halteapparates lässt therapeutische Konzepte entstehen. Durch Überdehnung der suburethralen Bänder (Bänder unterhalb der Harnröhre) kommt es unter der mittleren Harnröhre (Urethra) zum Verlust des urethralen Widerlagers und so zum Urinverlust. Das Widerlager kann wieder hergestellt werden mit Urethralpessaren, welche in verschiedenen Formen auf dem Markt vorhanden sind. Auch durch Physiotherapie lässt sich das muskuläre Haltesystem verbessern und eine kontinente Situation erreichen.

Die effektivste - aber nicht nebenwirkungsärmste - Möglichkeit in der Behandlung der Verschlussschwäche ist die Chirurgie. Die chirurgische Korrektur will der Urethra im mittleren Anteil ein neues Widerlager geben, so dass es innerhalb der Bauchhöhle bei der intraabdominalen Druckerhöhung nicht mehr zum Absinken nach unten und damit zur Inkontinenz kommt.

Die älteren Operationstechniken nennt man 'Abdominale Kolposuspensionstechniken' (es gibt verschiedene Variationen: MMK, Cowan, Burch...). Prinzipiell brauchen diese Operationen eine Vollnarkose, einen Bauchschnitt und eine Hospitalisation von 5 – 7 Tagen. Die Erfolgsrate ist mit 80 Prozent hoch, Probleme sind Miktionsstörungen bei Überkorrektur, Drangbeschwerden und Ausbildung eines partiellen Vorfalls (Enterozele).

Für die neuen Operationstechniken steht das TVT (Tension-free Vaginal Tape, s. Abb.7). Hier wird ein Polypropylene-Band unter die mittlere Harnröhre eingelegt. Der Eingriff geschieht in Lokalanästhesie und Analgosedation, ein Bauchschnitt ist nicht möglich, das Vorgehen ist quasi ambulant. Das Polypropylene-Band ersetzt das überdehnte pubourethrale Ligament (die natürliche Befestigung am Schambein). Die Einlage ohne Vollnarkose erlaubt auch, die Lage des Bandes während der Operation auszutesten. In verschiedenen TV-Sendungen wurden diese Operationstechniken in letzter Zeit gezeigt.

Diese TVT-Technik hat die Inkontinenzoperation revolutioniert. Wie jedes erfolgreiche Produkt zog auch die TVT-Bandoperation Nachahmerprodukte nach sich, heute sind ca. 12 Bänder auf dem Markt.

Dabei soll das TOT (Trans Obturator Tape) speziell erwähnt sein, hier wird die Kunststoffschlinge nicht oberhalb der Schambeinfuge, sondern zwischen dem oberen und unteren Schambeinast hervorgezogen. Es gibt keine Studie, die einen Vorteil der einen Methode gegenüber der anderen belegen würde.

Die chirurgische Therapie hat immer die höhere Erfolgsquote als die konservative Therapie, andererseits sind mit dem Eingriff Komplikationen wie Blasen- oder Gefässverletzungen, eine Überkorrektur oder Drangbeschwerden möglich. Auch ist mit einer Operation nie eine 100-prozentiger Operationserfolg garantiert. Deshalb sollte jeweils vor einer Operation die konservative Therapie ausgeschöpft werden.

Die Reizblase

Bei der Reizblase ist der Verschlussmechanismus gesund und die Blase krank. Die Empfindlichkeit der Blase ist erhöht, das Fassvermögen der Blase reduziert, der Blasenmuskel zieht sich unkontrolliert zusammen. Typisch sind Drangbeschwerden mit unkontrolliertem Urinverlust, häufiges Wasserlösen tagsüber und in der Nacht, allenfalls Brennen beim Wasserlösen.

Die Reizblasensymptome (Abb.8) können eine klare Ursache haben wie Hormonmangel, Infekte, Blasensteine oder Tumoren, die Symptome können aber auch ohne erkennbare Ursache vorhanden sein, dann muss das Krankheitsbild als degenerative Krankheit der Blasenmuskulatur verstanden werden. Seltener ist die Reizblase verursacht durch Störungen im Nervensystem. Entsprechend kann man - wenn die ältere und sinnvollere Fachterminologie verwendet wird - eine 'symptomatische Reizblase', eine 'idiopathische Reizblase' (Detrusorinstabilität) und eine 'zerebral enthemmte Blase' (Detrusorhyperreflexie) unterscheiden. Dabei ist mit 'Detrusor' stets die Blasenwandmuskulatur gemeint, die den Befehl zur Blasenentlereerung gibt.

Neben der Verbesserung der Trophik (des Muskulaturzustands) mit lokalen Östrogenen und neben der antibiotischen Behandlungen von Infekten stehen bei der Behandlung der Reizblase vor allem die Medikamentengruppe der Anticholinergika im Vordergrund: Vertreter sind Detrusitol, Emselex, Spasmourgenin-Neo, Ditropan und Urispas.

Als Verhaltensmassnahmen werden empfohlen: genügend hohe Trinkmenge, Blasentees und Preiselbeersaft, unter dem Blasentraining versteht man die strukturierte, sukzessive Ausdehnung der Miktionsintervalle. Blasennoxen (für die Blase schädigende Substanzen) wie z.B. hoher Kaffeekonsum, sind zu vermeiden.

Physiotherapeutische Massnahmen beinhalten die Elektrostimulation und die Verhaltenstherapie. Unter den neueren Therapie hat sich vor allem die 'Botulinustoxin-Injektion' (Abb.9) als effektiv erwiesen, die in Zürich von Frau Prof. B Schurch mitentwickelt wurde.

Das Botulinustoxin ist ein Nervengift, welches in einer sehr tiefen Dosierung in die Blasenwand über eine Blasenspiegelung eingespritzt wird. Die Wirkung hält über 9 Monate an. In Regionalanästhesie werden über die Blasenspiegelung 100 – 200 IE Botoxtoxin eingespritzt. Dies führt zu einer Desensibilisierung und partiellen Lähmung der überaktiven Blase.

Abgesehen von diesem operativen Vorgehen ist die Chirurgie bei der Reizblase verboten.

Der Blasenvorfall

Während einer Geburt kommt es bei Frauen zu einer deutlichen Überdehnung der Beckenbodenmuskulatur. Im späteren Leben kann durch diese Überdehnung des bindegewebigen und muskulären Abschlusses des kleinen Beckens eine Hernienlücke (Eingeweidebruch) entstehen, die dann zu einem sogenannten Vorfall (Ausstülpung der Genitalorgane) prädisponiert (Abb.10). Blase, Gebärmutter oder auch Enddarm können einzeln oder zusammen vor die Scheide hernieren (auswölben). Es kann zu Restharnbildung und zu Überlaufsinkontinenz kommen, auch die Stuhlentleerung kann gestört sein.

Die konservative Behandlung dieser Situation kann gerade bei betagten Patientinnen sehr befriedigend mit verschiedenen Pessarformen durchgeführt werden.

Die chirurgische Sanierung beinhaltet die Gebärmutterentfernung, die Raffungsoperationen und die neue Fixation der Scheide im kleinen Becken. In diesem Zusammenhang werden Mèche-Einlagen (gewobenes Band) kontrovers diskutiert.

Mögliche Behandlungen bei Inkontinenz

Um eine vernünftige Therapiestrategie zu planen, muss zuerst die genaue Ursache der Blasenschwäche verstanden werden. Die Inkontinenz kann verschiedene Ursachen haben, verschiedene Krankheiten führen zum Symptom der Inkontinenz.

Die Therapie muss individualisiert werden und dem Alter, dem Leidensdruck und dem Therapiewunsch der Patientin angepasst sein. Die Therapie soll auch stufenweise erfolgen, konservative, nicht invasive, wenig belastende Therapieformen soll man zuerst versuchen, bevor man sich zu chirurgischen Therapien entschliesst. Eine sorgfältige Beurteilung und Beobachtung sind notwendig (Abb.11).

Die Behandlung mit Hormonpräparaten ist wichtig. Das Östrogen kann lokal mit Zäpfchen oder Vaginalcrème appliziert werden, die systemische Behandlung mit Hormonen (Hormonersatztherapie) ist natürlich auch möglich, jedoch genau abzuwägen. Die Applikation von Hormonen führt zu einer verbesserten Schleimhaut im unteren Urogenitaltrakt, es treten weniger Infekte auf.

Die Physiotherapie - die als Massnahme völlig ungefährlich und nicht invasiv ist - hat ihren Platz sowohl in der Behandlung der Verschlussschwäche der Blase wie bei der überaktiven Blase. Der Effekt des Beckenbodentrainings als alleinige Massnahme gegen die Stressinkontinenz ist dokumentiert. Eine gezielte individuelle Physiotherapie mit Beckenbodengymnastik, Biofeedback-Therapie und Elektrostimulation ist heute Standard. Auch bei der Behandlung der Drang- oder Urgeinkontinenz (von engl. "urge", Drang) hat die Physiotherapie ihren Platz. Das Ziel ist, die Blasenspeicherfunktion zu verbessern. Dies erreicht man mit Beckenbodengymnastik, mit Biofeedback, mit Verhaltenstraining und mit Üben von Strategien, den Urinverlust bei der Detrusoraktivität ("Detruso", Muskel, der die Blase entleert) zu hemmen.

Die Pessartherapie galt lange Zeit als veraltet. Durch neue gewebefreundliche und weiche Kunststoffmaterialien hat sich die Pessartherapie revolutioniert und ein Revival erfahren. Verschiedene Pessarmodelle eignen sich für die Behandlung von Vorfallbeschwerden, bei der Inkontinenzbehandlung und zur Vorbereitung für eine Operation.

Die Blase lässt sich vielfältig medikamentös beeinflussen. Am Wichtigsten für uns sind die Anticholinergika, welche man bei der hyperaktiven Blase einsetzt. Neben der gewünschten blasenrelaxierenden Wirkung können auch Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit oder Verstopfung auftreten.

Die chirurgischen Therapien müssen klar indiziert sein und sollen eingesetzt werden, wenn konservative Therapien nicht greifen.

Abklärung

Eine Basisabklärung kann beim Hausarzt durchgeführt werden. Je nach Situation ist eine Überweisung in ein spezialisiertes gynäkologisches Kompetenzzentrum wie der Frauenklinik Maternité. Das Uro-Team für Frauen im Stadtspital Triemli umfasst 5 Ärzte, Ärztinnen. Es werden sämtliche notwendigen Abklärungen gemacht und die Therapiemassnahmen zur Verfügung gestellt.

Beim ersten Abklärungsgang wird der Arzt eine ausführliche Krankheitsgeschichte erfragen, zudem ist eine gynäkologische Untersuchung notwendig - allenfalls wird man eine Blasendruckmessung ( Urodynamik) und eine Blasenspiegelung (Zystoskopie) als ergänzende Untersuchungen durchführen. Die Untersuchungen dauern in der Regel nicht mehr als 1 Stunde und sind völlig schmerzfrei.

Quintessenz:

Urininkontinenz ist ein Symptom, dem verschiedene Krankheiten zu Grunde liegen können. Es ist nicht sinnvoll, sich damit zu verstecken. Eine genaue ärztliche Abklärung kann die Ursache aufzeigen. Heute steht eine breite Palette an therapeutischen Möglichkeiten zur Verfügung.

(Zusammenfassung des Vortrags von Dr. Daniel Passweg, stv. Chefarzt Frauenklinik Maternité)