Wir alle machen einmal Fehler...

In einer komplexen Organisation wie einem Spital erbringen viele Menschen gemeinsam eine Leistung. Im vielseitigen Hand-in-Hand und Miteinander kann es zu Fehlern oder Beinahefehlern kommen. Das können Unstimmigkeiten in den Abläufen, bei der Kommunikation oder auch bei der schriftlichen Übermittlung von Informationen sein.

Aus eigenen oder fremden Fehlern zu lernen, um dadurch Schäden für Patienten, Patientinnen und Mitarbeitende zu vermeiden, ist daher der Leitgedanke hinter einem CIRS.

Fehlermeldungen - Prinzip und Vorgehen

CIRS fragt bei der Fehleranalyse nicht nach dem Schuldigen, sondern nach der Ursache. Eine wesentliche Voraussetzung für ein funktionierendes Meldesystem ist: Der Fehler muss anonym gemeldet werden können. Nach einer Fehlermeldung ist der weitere Ablauf dann folgender:

• Die Meldungen werden bereichsweise durch die Verantwortlichen ausgewertet.
  
• Die Verantwortlichen leiten bei Bedarf präventive Massnahmen
  aus der Fehlermeldung ab.
  
• Die daraus abgeleiteten Massnahmen werden auch
  bereichsübergreifend kommuniziert.

Zur Entstehungsgeschichte

Ursprünglich in der Luftfahrt entwickelt, haben sich die Spitäler mit dem CIRS-Meldesystem ein Instrument geschaffen, um aus Fehlern und Beinahefehlern (near misses) zu lernen. 1995 wurde CIRS am Departement Anästhesie des Universitätsspitals Basel entwickelt und hat seither in allen Bereichen des Spitals Einzug gehalten. Auch die Stiftung für Patientensicherheit unterstützt das Vorhaben.