Unterlagen für die baurechtliche Vorprüfung eines Hubtisches
(Hebebühne)

1	Allgemeines

Standort, PLZ/Ort:	Strasse:	Nr.:

Bauherrschaft:

Vertreten durch:

Montagebetrieb:

Standort des Hubtisches:

im Innern eines Gebäudes	im Freien

2	Art der Anlage, gesetzliche Anforderungen, Normen und Richtlinien

2.1	Komm.-Nr.:

2.2	Art der Anlage:

Neuanlage

Ersatz der Anlage [1]; Fabrikat / alte Komm.-Nr.:	/

Umbau der Anlage [1]; Fabrikat / alte Komm.-Nr.:	/

2.3	Art des Antriebes:

elektromechanisch	elektrohydraulisch

2.4	Gesetzliche Anforderungen / angewandte Normen / Mitgeltende Bestimmungen

= Neu- und Ersatzanlagen, gemäss Maschinenrichtlinie 2006/42/EG [2]:

Angewandte Normen (Nachweis Sicherheits- und Gesundheitsanforderungen)

SN EN 1570-1

auf andere Weise wie folgt:

= Umbau von Anlagen [3]:

Angewandte Normen, technische Vorschriften oder Spezifikationen

= Mitgeltende Bestimmungen, die erfüllt werden:

Brandschutzrichtlinien der VKF bzw. Feuerpolizeivorschriften der Kantone

Gewässerschutzgesetz (GSchG) SR 814.20 Art. 22, Gewässerschutzverordnung (GSchV) SR 814.201)

3	Hauptdaten [*]:

Nenntragfähigkeit:	kg	Nenngeschwindigkeit:	m/s	Hubhöhe:	m

Maschinenraum:	ja	nein

Falls ja;	Lage des Maschinenraumes:	oben	unten	seitlich

Falls nein;	Anordnung der Antriebsmaschine:

Anordnung des Steuerschrankes:

4	Plattform

4.1	Länge:	m	Breite:	m	Art der Trittfläche:

4.2	Freie Höhe über der Plattform (höchste Hubstellung):	m

5	Steuerplatz

5.1	Anzahl:	Anordnung(en):

5.2	Massnahmen gegen unbefugte Benutzung:

6	Schutzeinrichtungen

6.1	Art der trennenden Schutzeinrichtung unter der Plattform:

Schürze	Umwehrung	Schutzleiste gegen Einklemmen

Zusätzliche Massnahmen bei Anordnung eines Steuerplatzes auf der Plattform:

6.2	Abstützeinrichtung für Wartungsarbeiten unter der Plattform:	ja	nein

6.3	Schutz gegen Übergeschwindigkeit, Art:

7	Tragmittel [*]

7.1	Art der Tragmittel:	Scheren	Ketten	Seile	Heber

8	Bemerkungen

8.1	Neuanlagen und Ersatz von Anlagen

8.1.1	Der Hubtisch (Hebebühne) ist dem Konformitätsbewertungsverfahren gemäss Artikel 12 der Maschinenrichtlinie 2006/42/EG zu unterziehen.

8.1.2	Beim Inverkehrbringen der Anlage hat der Montagebetrieb der zuständigen Stelle eine Kopie der Konformitätserklärung einzureichen.

8.2	Umbau von Anlagen

8.2.1	Nach dem Umbau muss eine Bestätigung eingereicht werden, welche die einwandfreie Ausführung der Umbauarbeiten gemäss den eingereichten Unterlagen zur Vorprüfung und die sichere Funktion der Anlage nachweist (z.B. Endabnahmeprotokoll des Montagebetriebes).

Die Unterzeichnenden bestätigen, dass sie die Originalvorlage ab Internet unverändert übernommen haben.

Ort:	Ort:

Datum:	Datum:

Unterschrift der Bauherrschaft oder deren Vertreter:	Unterschrift des Montagebetriebes:

9	Beilagen

9.1	Pläne des Architekten:

Grundrissplan des Gebäudes, in welchem der Hubtisch zur Aufstellung kommt

Situationsplan des Areals, auf welchem der Hubtisch zur Aufstellung kommt

Vertikalschnitt des Einbaubereichs des Hubtisches

Übersichtsplan (Grundriss) über die Anordnung und Kennzeichnung bei Gebäuden mit mehreren Hubtischen

9.2	Pläne und technische Angaben des Montagebetriebes:

Dispositionsplan der Anlage. Anordnung der Maschine und der wesentlichen Einrichtungen, Anordnung der zugehörigen Beleuchtung

Allfällige Baumusterprüfbescheinigung

Legende:	x Zutreffendes ankreuzen. [1] Neue Gebäude- und Anlageteile sind in diesem Formular und auf den Plänen besonders zu kennzeichnen (z.B. rot unterstreichen). [2] Der Inverkehrbringer hat mit einer Kopie der Konformitätserklärung nachzuweisen, dass die grundlegenden Gesundheits- und Sicherheitsanforderungen eingehalten werden. [3] Der Montagebetrieb hat die einwandfreie Ausführung der Umbauarbeiten und die sichere Funktion der Anlage nachzuweisen. [*] Diese Angaben sind für die wiederkehrende Prüfung der Anlage erforderlich.

Dieses Formular kann nach dem Ausfüllen ohne Unterschriften kopiert werden.
Sämtliche Exemplare sind original zu unterzeichnen.

Stand: Mai 2013	Formular Nr. A1004	Kanton Zürich

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Kanton Zürich	A1004

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Unterlagen für die baurechtliche Vorprüfung eines Hubtisches

2012-05-16