Stadt Zürich

Grün Stadt Zürich

Projektierung und Bau

Beatenplatz 2

CH-8001 Zürich

Tel. +41 44 412 27 68

Fax +41 44 412 46 84

www.stadt-zuerich.ch/gsz

Beilage zum Angebot

Objekt
Arbeitsgattung
Grün Stadt Zürich Eine Dienstabteilung des Tiefbau- und Entsorgungsdepartements

Fragebogen für Anbieterinnen und Anbieter im Submissionsverfahren. Bei Arbeits- oder Bietergemeinschaften ist für jedes beteiligte Unternehmen ein separates Formular auszufüllen, ebenso für Subunternehmen oder Lieferanten mit einem Anteil >10 %

Die Angaben werden vertraulich behandelt und dienen ausschliesslich der Auswertung dieser Ausschreibung.

Angaben zur Unternehmung

Allgemeine Angaben zur Firma
Firmenbezeichnung (gem. Handelsregister)
Strasse, Nr., Postfach
PLZ, Ort
Telefon	Fax
E-Mail	MwSt.-Nr.
Homepage	www.

Rechtsform
Firmensitz (gem. HR)
Die Firma besteht in dieser Rechtsform seit
Beteiligungsverhältnisse
(inkl. eigene Beteiligungen)
Gesellschaftskapital
Geschäftszweck(e)
Haupttätigkeit
Nebentätigkeit
Zertifikate

Zuständiges Steueramt (genaue Adresse)
AHV-Ausgleichskasse (genaue Adresse)
BVG Vorsorgeeinrichtung (genaue Adresse)

Personalbestand	Gesamtfirma (bzw. in der für die Ausschreibung relevanten Sparte)
mit höherer Fachausbildung
mit Fachausbildung
Angelernte + Hilfskräfte
weitere
Lernende (Anzahl)
in folgenden Berufen

Angaben zur Versicherungsdeckung
Versicherungsgesellschaft
Police Nr.
Verfügbare Summe pro Fall bei	Personenschäden
Sachschäden
Vermögensschäden

Selbstdeklaration / Bestätigung der Unternehmung	Ja	Nein
01	Halten Sie die geltenden Arbeitsschutzbestimmungen ein?
02	Halten Sie den Gesamtarbeitsvertrag bzw. den Landesmantelvertrag Bau ein?
03	Halten Sie den Normalarbeitsvertrag, dem die von ihrer Unternehmung ausgeübten Tätigkeit unterliegt, ein?
04	Halten Sie die am Ort der ausgeübten Tätigkeit geltenden, branchenüblichen Lohn- und Arbeitsbedingungen ein?
05	Halten Sie den Grundsatz der Nichtdiskriminierung, namentlich der Gleichbehandlung von Frau und Mann, ein?
06	Erklären Sie sich bereit, auch Ihre Subunternehmen auf die Einhaltung der Arbeitsschutzbestimmungen und Arbeitsbedingungen sowie die Nichtdiskriminierung gemäss den vorstehenden Fragen zu verpflichten?
07	Haben Sie vom Verhaltenskodex für VertragspartnerInnen der Stadt Zürich Kenntnis genommen und liegt die von Ihnen unterzeichnete Verpflichtungserklärung zur Einhaltung des Verhaltenskodex Ihrem Angebot bei?
08	Haben Sie die an Ihrem Betriebssitz fälligen Steuern (CH: Staats-, Gemeinde- und direkte Bundessteuern inkl. Nachsteuern etc.) vollumfänglich bezahlt?
09	Haben Sie die fällige Mehrwertsteuer vollumfänglich bezahlt?
10	Haben Sie die an Ihrem Betriebssitz fälligen Sozialversicherungsbeiträge (CH: AHV, IV, EO, FAK, ALV, BVG und UVG) einschliesslich der vom Lohn abgezogenen Arbeitnehmeranteile vollumfänglich bezahlt?
11	Haben Sie die fälligen Beiträge, die sich aus allgemeinverbindlich erklärten Landesmantelverträgen bzw. Gesamtarbeitsverträgen ergeben, einschliesslich der vom Lohn abgezogenen Arbeitnehmeranteile, vollumfänglich bezahlt?
12	Befinden Sie sich in einem Schuldbetreibungs- oder Konkursverfahren?
13	Wurden bei Ihnen in den letzten zwölf Monaten Pfändungen vollzogen?
14	Wenn Ja: Auf welchen Betrag beliefen sich die entsprechenden Forderungen?	CHF
15	Haben Sie Absprachen oder andere den Wettbewerb beeinträchtigenden Massnahmen getroffen?

Beteiligte Unternehmen und Anteile am Auftragsvolumen
Name, Bezeichnung, Adresse	Anteil
Federführende Unternehmung	%
bei ARGE : Partnerunternehmung	%
vorgesehene Sub-unternehmen (ohne Lieferanten)	%
%
%
Total	100	%

Arbeitsaufteilung unter den beteiligten Unternehmen	Anteil
Leistung	Firmenname	% od. Betrag

Lieferanten
Material	Lieferant / Herkunftsort

Bemerkungen

Hinweise Bei Nichteinreichen der Nachweise oder bei Fehlen der oben verlangten Angaben werden Anbietende ausgeschlossen (vgl. § 28 SVO). Gemäss § 40 SVO werden schwer wiegende Widerhandlungen gegen die Vergabebestimmungen durch Verwarnung, Widerruf des erteilten Zuschlags oder Ausschluss von künftigen Vergaben für die Dauer von bis zu fünf Jahren geahndet. Weitere rechtliche Schritte gegen fehlbare Anbietende bleiben vorbehalten. Mit der nachfolgenden Unterschrift bestätigt das Unternehmen die Richtigkeit aller Angaben und ermächtigt die jeweils zuständigen Behörden und Einrichtungen, der Vergabestelle Auskünfte über allfällige Steuer- und Sozialabgabenausstände, betreibungsrechtliche Vorgänge und weitere Angaben im Rahmen der Selbstdeklaration zu erteilen.

Ort und Datum	Firmenstempel und Unterschrift(en)