Meldung Erwachsenenschutz

Wir bitten Sie, das - soweit als möglich - ausgefüllte Formular auszudrucken, zu unterschreiben und mit allfälligen Beilagen einzusenden an:

Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde der Stadt Zürich (KESB)

Stauffacherstrasse 45

Postfach

8036 Zürich

Aus Datenschutzgründen ersuchen wir Sie ausdrücklich, die Meldung NICHT mit E-Mail an die KESB zu senden.

Thema / Meldung

Was melden o	der beantragen Sie?

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Welche Probleme/Risiken liegen aus Ihrer Sicht vor?

(Mehrfachnennung möglich)

☐	altersbedingter Schwächezustand	☐	Adoleszenz-Krise / mangelnde Reife /
☐	Suchterkrankung	Unerfahrenheit
☐	psychische Störung	☐	mangelhafte Einkommens- /
☐	geistige Behinderung	Vermögensverwaltung
☐	somatische Erkrankung	☐	vorübergehende Urteilsunfähigkeit/
☐	andere Gründe, nämlich: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Abwesenheit

Schilderung der Lebenssituation der betroffenen Person, soweit bekannt und für die Meldung relevant: Angaben zu Wohnen, Arbeit, Finanzen, Gesundheit:

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Welche Unterstützung braucht die betroffene Person aus Ihrer Sicht? Wovor muss sie geschützt werden?

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Was wurde bereits unternommen?

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Sofern bereits Personen und/oder Stellen mit der Unterstützung der betroffenen Person befasst sind: Warum reicht diese Unterstützung nicht (mehr) aus?

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Betroffene Person

Name, Vorname	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Geburtsdatum	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Wohnadresse	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
PLZ/Ort	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Aufenthaltsort
☐	Wohnadresse
☐	in einer Institution, nämlich:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
☐	an einem anderen Ort, nämlich:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
☐	unbekannt
Telefon	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
E-Mail	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Heimatort/Nationalität	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Zivilstand	☐	ledig	☐	verheiratet	☐	geschieden
☐	verwitwet	☐	eingetr. Partnersch.	☐	unbekannt
Beruf	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Muttersprache	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Deutschkenntnisse	☐	ja	☐	wenig	☐	keine
Vorsorgeauftrag vorhanden	☐	ja	☐	nein	☐	weiss nicht/unbekannt
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Patientenverfügung vorhanden	☐	ja	☐	nein	☐	weiss nicht/unbekannt
Falls ja: Wo? Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Beziehungsnetz/Umfeld der betroffenen Person

Lebt die betroffene Person mit jemandem in Hausgemeinschaft?

☐	ja	☐	nein	☐	weiss nicht/unbekannt

Wenn ja, mit wem?

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Hat die betroffene Person Kinder?

☐	ja	☐	nein	☐	weiss nicht/unbekannt

Wenn ja:

Besteht Kontakt zu den Kindern?

☐	ja	☐	nein	☐	weiss nicht/unbekannt

Wie ist das Verhältnis zu den Kindern?

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Wie lauten Namen und Adressen?

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Gibt es andere Angehörige/Bezugspersonen?

☐	ja	☐	nein	☐	weiss nicht/unbekannt

Wenn ja, welche?

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Welche Beziehungen sind eine Unterstützung, welche eine Belastung? Weshalb?

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Welches ist die engste Vertrauensperson der betroffenen Person?

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Hausarzt/Hausärztin, Psychotherapeut/in, Psychiater/in der betroffenen Person:

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Hat die betroffene Person regelmässig Kontakt zu Fachstellen (z.B. Spitex, Sozialdienst, Pro Senectute, Pro Infirmis oder andere öffentliche oder private Beratungs- oder Sozialhilfestellen)?

☐	ja	☐	nein	☐	weiss nicht/unbekannt

Wenn ja, welche (Name, zuständige Person, Telefonnummer, E-Mail)?

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Ist eine andere Stelle bereits mit Abklärungen (z.B. im Rahmen eines Strafverfahrens) befasst?

☐	ja	☐	nein	☐	weiss nicht/unbekannt

Wenn ja, welche?

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Zur Meldung

Wurde die betroffene Person über die Meldung an die KESB informiert?

☐	ja	☐	nein

Falls ja, wie war deren Reaktion?

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Falls nein, was waren die Gründe, dass keine Information stattfand?

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Wer wurde sonst noch über die Meldung informiert?

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Einschätzung der Dringlichkeit der Abklärung (mit Begründung):

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Ist bei der Abklärung durch die Behörde etwas Besonderes zu beachten?
(z.B. Dolmetscher, nur Hausbesuch möglich, bevorstehender Wechsel des Aufenthalts etc.)

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Anmerkungen:

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Meldende/antragstellende Person

Funktion/Institution (bei Amts- /Fachstelle)	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Name, Vorname	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Postadresse	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
PLZ/Ort	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Telefon	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
E-Mail	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Beziehung / Verwandt-schaftsgrad der meldenden zur gefährdeten Person bzw. deren Familie	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Erreichbarkeit	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Ort und Datum: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Unterschrift: ……………………………………………………………………………………............

Beilagen:

☐	Arztzeugnis Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
☐	Betreibungsregisterauszug Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
☐	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
☐	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
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