Meldung Kindesschutz

Wir bitten Sie, das - soweit als möglich - ausgefüllte Formular auszudrucken, zu unterschreiben und mit allfälligen Beilagen einzusenden an:

Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde der Stadt Zürich (KESB)

Stauffacherstrasse 45

Postfach 8225

8036 Zürich

Aus Datenschutzgründen ersuchen wir Sie ausdrücklich, die Meldung NICHT mit E-Mail an die KESB zu senden.

Thema / Meldung

Was melden o	der beantragen Sie?

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Sofern relevant: kurze Schilderung der gesundheitlichen Situation der betroffenen Person(en) (Kind oder Eltern):

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Wer hat konkret was beobachtet?

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Wie lange dauern die Probleme schon an?

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Welche Unterstützung brauchen die Eltern und/oder das Kind aus Ihrer Sicht?

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Wer hat bisher was unternommen? Was war (teilweise) erfolgreich, was nicht?

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Sind bereits andere Personen und Stellen involviert?

☐	ja	☐	nein	☐	weiss nicht/unbekannt

Wenn ja, welche (Name, zuständige Person, Telefonnummer, E-Mail)?

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☐	Schulpsychologischer Dienst (SPD) Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
☐	Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst (KJPD) Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
☐	Kinderarzt/Kinderärztin Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
☐	Hausarzt/Hausärztin, Psychotherapeut/in, Psychiater/in Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
☐	Mittagstisch/Hort Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
☐	Krippe/Tagesstätte Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
☐	Kindergarten Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
☐	Schule Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
☐	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
☐	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
☐	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
☐	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Ist eine andere Stelle bereits mit Abklärungen (z.B. im Rahmen eines Strafverfahrens) befasst?

☐	ja	☐	nein	☐	weiss nicht/unbekannt

Wenn ja, welche?

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Ist ein gerichtliches (Abänderungs-)Verfahren betreffend Eheschutz, Ehetrennung oder Ehescheidung bevorstehend oder bereits pendent, d.h. im Gange?

☐	ja, bevorstehend	☐	ja, pendent	☐	nein	☐	weiss nicht/unbekannt

Falls ja, wo?

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Was für ein Verfahren?

☐	Eheschutz	☐	Abänderung Eheschutz
☐	Ehetrennung	☐	Abänderung Trennungsurteil
☐	Ehescheidung	☐	Abänderung Scheidungsurteil

Betroffenes Kind

Name, Vorname	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Geburtsdatum	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Wohnadresse	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
PLZ/Ort	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Aufenthaltsort
☐	Wohnadresse
☐	in einer Institution, nämlich:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
☐	bei einer Pflegefamilie, nämlich:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
☐	an einem anderen Ort, nämlich:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
☐	unbekannt
Telefon	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
E-Mail	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Heimatort/Nationalität	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Muttersprache	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Deutschkenntnisse	☐	ja	☐	wenig	☐	keine

Eltern

Inhaber/in der elterlichen Sorge:

☐	Mutter	☐	Vater	☐	gemeinsam	☐	unbekannt

Inhaber/in der faktischen Obhut:

☐	Mutter	☐	Vater	☐	gemeinsam	☐	unbekannt

Mutter

Name, Vorname	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Geburtsdatum	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Wohnadresse	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
PLZ/Ort	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Telefon	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
E-Mail	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Heimatort/Nationalität	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Zivilstand	☐	ledig	☐	verheiratet	☐	geschieden
☐	verwitwet	☐	eingetr. Partnersch.	☐	unbekannt
Beruf	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Muttersprache	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Deutschkenntnisse	☐	ja	☐	wenig	☐	keine

Vater

Name, Vorname	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Geburtsdatum	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Wohnadresse	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
PLZ/Ort	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Telefon	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
E-Mail	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Heimatort/Nationalität	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Zivilstand	☐	ledig	☐	verheiratet	☐	geschieden
☐	verwitwet	☐	eingetr. Partnersch.	☐	unbekannt
Beruf	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Muttersprache	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Deutschkenntnisse	☐	ja	☐	wenig	☐	keine

Geschwister

☐	ja	☐	nein	☐	weiss nicht/unbekannt
Name, Vorname	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Geburtsdatum	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Name, Vorname	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Geburtsdatum	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Name, Vorname	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Geburtsdatum	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Name, Vorname	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Geburtsdatum	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Wohnen die Geschwister im gleichen Haushalt?

☐	ja	☐	nein	☐	nur folgende(s) Kind(er): Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Erfolgt für die Geschwister ebenfalls eine Gefährdungsmeldung?

☐	ja
☐	nur für folgende(s) Kind(er): Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
☐	nein, weil Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Zur Meldung

Wurde(n) das Kind und/oder die Eltern über diese Meldung informiert? Falls ja, wer?

☐	Kind	☐	Vater	☐	Mutter

Falls ja, wie war die Reaktion?

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Falls nein, was waren die Gründe, dass keine Information stattfand?

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Wer wurde sonst noch über die Meldung informiert?

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Zusammenarbeit mit den Eltern/Familiensystem/Bezugspersonen

Wie erleben Sie die Zusammenarbeit mit den Eltern?

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Besonderheiten im Umgang mit den Eltern (z.B. kultureller Hintergrund, Sprache, Erreichbarkeit etc.)?

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Welche Ressourcen im Familiensystem und/oder sozialen Umfeld der Familie sind bekannt?

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Andere wichtige Bezugspersonen?

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Einschätzung der Dringlichkeit der Abklärung (mit Begründung):

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Ist bei der Abklärung durch die Behörde etwas Besonderes zu beachten?
(z.B. Dolmetscher, nur Hausbesuch möglich, bevorstehender Wechsel des Aufenthalts etc.)

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Anmerkungen:

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Meldende/antragstellende Person

Funktion/Institution (bei Amts- /Fachstelle)	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Name, Vorname	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Postadresse	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
PLZ/Ort	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Telefon	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
E-Mail	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Beziehung / Verwandt-schaftsgrad der meldenden Person zum gefährdeten Kind bzw. dessen Familie	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Erreichbarkeit	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Ort und Datum: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Unterschrift: ……………………………………………………………………………………............

Beilagen:

☐	Bericht von Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
☐	Gutachten Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
☐	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
☐	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
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