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Gesuch Energiekostenzulage 2024

Angaben zur Person

Bitte geben Sie die AHV-Nummer ohne Punkte an. Beispiel 756111222233

Partner*in im gleichen Haushalt

Beispiel 06.03.1981

Bitte geben Sie die AHV-Nummer ohne Punkte an. Beispiel 756111222233

Kinder im gleichen Haushalt

Kind 1

Beispiel 06.03.1981

Bitte geben Sie die AHV-Nummer ohne Punkte an. Beispiel 756111222233

Kind 2

Beispiel 06.03.1981

Bitte geben Sie die AHV-Nummer ohne Punkte an. Beispiel 756111222233

Kind 3

Beispiel 06.03.1981

Bitte geben Sie die AHV-Nummer ohne Punkte an. Beispiel 756111222233

Kind 4

Beispiel 06.03.1981

Bitte geben Sie die AHV-Nummer ohne Punkte an. Beispiel 756111222233

Wohnsituation* per 31. März 2024

Wo wohnten Sie am 31. März 2024?

Bitte geben Sie PLZ und Ort Ihrer Wohnadresse an.

Welche Heizung hat das Haus, in dem Sie am 31. März 2024 wohnten?

Finanzielle Unterstützung*

Ich/Wir beziehe/n

Auszahlung

Bemerkungen

Hier haben Sie Platz für allfällige Bemerkungen

Anhänge

Sie können das Gesuch für Energiekostenzulagen ohne weitere Belege einreichen.

Die maximale Grösse aller Anhänge beträgt 20 MB.

Um Spam-Nachrichten zu verhindern, beantworten Sie bitte die folgende Frage:

Welches ist die niedrigste Zahl:

1, 4 oder 3

Mit dem Absenden dieses Formulars bestätige ich, dass die Angaben vollständig und wahrheitsgetreu sind. Ich nehme zur Kenntnis, das zu Unrecht bezogene Leistungen zurückzuerstatten sind. Das Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV der Stadt Zürich fordert Energiekostenzulagen zurück, wenn sie aufgrund unvollständiger oder falscher Angaben ausbezahlt wurden.

Wichtig: Eine unverschlüsselte Kopie dieses Formularinhalts geht an die im Feld «E-Mail» eingetragene «E-Mail-Adresse».

Ihre Mitteilung wird mit diesem Formular verschlüsselt an die Stadtverwaltung Zürich übertragen.

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