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Fragebogen über Versicherung / Krankenkasse

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Personalien Patient*in
Arbeitgeber (nur bei Unfall auszufüllen)
Obligatorische Unfall-Versicherung des Arbeitgebers:
Versicherungsklasse
Sind Sie derzeit arbeitslos?
Falls Ja, ist die Unfallmeldung an das Arbeitsamt erfolgt?
Adresse der Stempelstelle
Krankenkasse / Versicherung: (Bei Krankheit oder Unfall ohne Arbeitgeber)
Versicherungsklasse
Dokumente (z. B. SUVA-Unfallmeldung)
Die maximale Grösse aller Anhänge beträgt 20 MB.
Kontaktangaben Melder*in

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Stadtspital Zürich Triemli
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